Récemment est apparue la Trans PKR. Cette technique permet d’éviter de devoir gratter la partie superficielle, et en utilisant le laser pour s’en charger.

Le coût est identique à une PKR.

Voici un lien de vidéo d’animation très bien faite :

Quels sont les avantages de cette technique ?

Cela est moins inconfortable pour le patient et est plus rapide encore. La récupération visuelle est aussi plus rapide, et la douleur moindre.

Cette technique donne d’excellents résultats et va probablement supplanter la PKR dans les années à venir.

Cette intervention existe depuis le milieu des années 80. Il s’agit de l’intervention la plus indiquée pour les petites amétropies et surtout pour les cornées fines mais ne présentant pas de contre-indications. Elle consiste à retirer la partie la plus antérieure de la cornée appelé l’épithélium cornéen qui repoussera progressivement après l’intervention. C’est aussi l’intervention la moins onéreuse car on utilise qu’un seul laser dit laser Excimer.

Comment se déroule l’intervention ?

Dans ce type de chirurgie réfractive, les yeux et les paupières sont anesthésiés en utilisant des gouttes qui font effet au bout de 10 secondes. Une désinfection à la bétadine (ou autre si allergie) des yeux et des paupières est réalisée. Un champ stérile (sorte de drap pour isoler la zone à opérer) troué au niveau de l’œil est appliqué sur votre visage. On utilise ensuite un écarteur pour maintenir les yeux ouverts, afin qu’ils restent ouverts même si vous avez un réflexe de fermer les yeux. Un instrument de 8 mm de diamètre est utilisé pour marquer la cornée et aussi pour imprégner au besoin d’alcool l’épithélium pour qu’il se retire plus facilement. Puis l’épithélium est retiré en utilisant une sorte de spatule.

Il faudra ensuite que vous fixiez un point (vert ou rouge selon les lasers) avant l’émission du laser pour optimiser le centrage du traitement. Après le début de l’émission du laser, votre mouvement oculaire sera suivie par une technologie “Eyetracker” selon le centre préalablement déterminé par la fixation initiale. Si le décalage est trop important alors le laser s’arrêtera et reprendra uniquement si le centre est retrouvé. La durée du laser est de quelques secondes.

Puis on applique une lentille (dite lentille pansement, adaptée à un temps de port prolongé jour et nuit pendant 30 jours théoriquement) sur l’œil qui sera gardée jour et nuit pendant 3 jours pour faciliter la cicatrisation.

Voici un lien de vidéo d’animation très bien faite :

Quels sont les avantages de cette technique ?

Cette technique est adaptée pour les cornées à risques car trop fines. C’est également la technique de chirurgie réfractive la moins traumatisante pour la cornée, qui est peu fragilisée après. Cette méthode est adaptée pour ceux qui pratiquent un sport de combat. Enfin, il s’agit de l’intervention la moins coûteuse, car elle ne dispose que d’un seul laser.

Quels sont les inconvénients de cette technique ?

Les douleurs post opératoires sont intenses pendant 48 heures (2 jours), puis modérées pendant 3 jours. La vision n’est satisfaisante qu’au bout de 5 jours. Généralement on dit qu’au bout de 5 jours vous êtes entre 6 et 8/10 et au bout de 10 jours vous êtes à 10/10. Mais ces chiffres varient selon la cicatrisation propre à chacun.

Quels sont les risques ?

Il faut tout de même relativiser les risques liés à cette chirurgie réfractive qui sont extrêmement rares ou assez bénins. D’autre part, les risques de cécité sont très réduits car il s’agit d’une chirurgie réfractive de surface. De plus, si l’on compare aux risques de la conduite automobile ou même aux risques liés au port de lentilles de contact avec mésusage, les statistiques sont plutôt avantageuses. Le risque le plus grave est l’infection (un abcès) mais heureusement c’est aussi le plus rare (l’ordre d’un pour 5000 voir 10000). Si une infection apparaît, les symptômes seront une douleur intense, l’œil rouge, une baisse de vision et éventuellement l’apparition d’une tache blanche sur la cornée. Il existe des traitements et la prise en charge rapide conditionne le pronostic. Si l’abcès est petit avec un micro-organisme sans résistance et pas dans l’axe visuel alors une intervention rapide permettra d’éradiquer l’abcès et de n’avoir aucune incidence. Le problème est dans les cas où une cicatrice dans l’axe de vision persiste, alors la vision peut être moins bonne qu’avant l’intervention (rarissime).

La prévention de ce risque infectieux passe par la bonne information au préalable que toute infection (surtout sphère ORL) dans les jours qui précèdent l’intervention doit faire surseoir l’intervention. Bien entendu, la chirurgie se fait dans un environnement stérile (bloc opératoire, lavage de mains du chirurgien et gants stériles, tenue adéquate etc…), une prémédication par gouttes antiseptiques avant l’intervention et une désinfection des yeux et de leur pourtour juste avant l’intervention.

Un autre risque est l’inflammation. Une réaction de cicatrisation inappropriée où un voile apparaît (Haze). Cette situation assez rare également, et se soigne avec des gouttes anti-inflammatoires et dans des cas extrêmes des piqures d’anti-inflammatoires en péri oculaires (à côté des yeux). Il n’y a que de rarissimes cas où cette inflammation peut laisser une cicatrice.

La prévention de cette complication passe par le choix d’une autre technique en cas d’amétropie moyenne voire élevée car cette complication dépend de la dose délivrée de laser. Dans les cas où seule cette technique est envisagée pour cause de cornée trop fine mais que la correction laser est importante, il faut utiliser un anti-inflammatoire à imprégner en fin d’intervention pendant quelques secondes (la Mitomycine : anti-inflammatoire puissant) pour minimiser ce risque.

La complication à long terme redoutée est l’ectasie, c’est-à-dire que la cornée n’aurait pas supporté le laser et fini par se déformer. Ainsi la vision se dégrade et la manière d’améliorer la vision passe par l’utilisation de lentilles rigides. Heureusement, bien que des ectasies aient été décrites après PKR, il semblerait que cette intervention protégerait de ce genre de complications à condition que la cornée ne présente pas un kératocône avéré. De manière générale, le principe simple de ne pas se frotter les yeux de manière compulsive en post opératoire est la meilleure des préventions.

Une autre complication, de plus en plus rare du fait que les lasers ont un Eyetracker et sont couplés aux topographes, est le décentrement du laser. Si un décentrement léger peut être toléré chez un myope, un décentrement important (surtout chez un hypermétrope) peut vraiment entrainer une gêne visuelle et peut nécessiter un traitement secondaire topoguidé.

Le reste des complications sont assez bénignes, mais plus fréquentes : la sécheresse oculaire assez fréquente qui nécessitera l’instillation des larmes artificielles pendant 1 mois puis quelques patients remettront des larmes artificielles pendant encore quelques semaines voire mois.

Les halos (phénomènes d’arc lumineux qui entourent les lumières, phénomène qui pourra se voir avec les phares de voitures la nuit par exemple et potentiellement gêner la conduite automobile nocturne) qui sont de plus en plus rares et souvent transitoires avec les lasers de dernière génération. Ce sont souvent les patients avec de grandes pupilles de base qui présentent ces halos.

Les sous correction ou sur-correction qui sont liées à des réactions de cicatrisation différente d’un individu à l’autre, voire d’un œil à l’autre et qui peuvent parfois justifier une retouche laser. Pour la PKR on attendra quand même que la cicatrisation soit vraiment définitive c’est-à-dire 6 mois pour une éventuelle retouche.

Cette technique de chirurgie réfractive existe depuis les années 90. Il s’agit de l’intervention la plus courante car elle présente l’avantage d’obtenir rapidement une bonne vision et de ne pas subir de douleur dès le lendemain de l’intervention. Elle consiste à faire la correction grâce au laser Excimer comme dans la PKR, sauf qu’au lieu de le réaliser en surface, il se fait dans la profondeur grâce à la réalisation au préalable d’une lamelle de cornée retenue par une charnière (qu’on appelle également capot, car sur le principe l’ouverture et la fermeture d’un capot de voiture peut imager le soulèvement avant le laser Excimer et le rabat du capot après le laser Excimer) en utilisant un laser Femtoseconde.

Comment se déroule l’intervention ?

Le début de l’intervention de cette chirurgie réfractive est similaire à la PKR. Les yeux et les paupières sont anesthésiés en utilisant des gouttes qui font effet au bout de 10 secondes. Une désinfection bétadiné des yeux et des paupières est réalisée. Un champ stérile (sorte de drap pour isoler la zone à opérer) troué au niveau de l’œil est appliqué sur votre visage. On utilise ensuite un écarteur pour maintenir les yeux ouverts, même si vous avez un réflexe de fermer les yeux.

Puis vient l’étape de réalisation du capot (pour la réalisation du capot, l’écarteur à paupière n’est pas systématique) : une ventouse est appliquée sur l’œil, pour centrer le capot. On vous demande de fixer des points formant une mire. Parfois lors de cette étape on peut vous tourner la tête de sorte que le manche de la ventouse (appelé cône d’applanation) ne vienne pas buter sur votre nez, lors de sa descente à l’approche du contact de votre œil ventousé.

Vous pouvez alors sentir une sensation de pression qui correspond à la ventouse puis vient l’étape de la succion (sorte d’aspiration de la ventouse). A ce moment vous ne voyez plus et c’est normal car c’est lié à la pression appliquée sur votre œil. Puis le laser Femtoseconde agit en 10 secondes. Puis il y a relâchement de la pression et on répète le processus sur l’autre œil.

Puis soit vous changez de salle, soit le lit pivote et vous vous retrouvez sous le second laser, le laser Excimer, qui fait la correction. Les yeux sont de nouveaux anesthésiés et l’écarteur à paupières est mis en place.

Puis il faut que vous fixiez un point (vert ou rouge selon les lasers) avant l’émission du laser pour optimiser le centrage du traitement (mis en place de l’Eyetracker), puis le chirurgien soulève le capot et lance l’émission du laser équipé de l’Eyetracker qui suit les mouvements oculaires et l’émission du laser suivra les mouvements selon le centre préalablement déterminé par la fixation initiale. Si le décalage est trop important alors le laser s’arrête et reprend que si le centre est retrouvé. La durée du laser est de quelques secondes.

Puis le capot est rabattu, l’interface est nettoyée et une vérification de la bonne position du capot, bien déplissé, est réalisée. Enfin des gouttes antibiotiques et anti-infllammatoires sont instillées. Une vérification ultime au biomicroscope avant votre départ peut être réalisée.

Vidéo d’animation :

Quels sont les risques ?

Ils sont les mêmes que la chirurgie réfractive PKR pour l’infection, en revanche il n’y a pas de Haze possible mais quelques complications spécifiques au capot.

Il faut tout de même relativiser les risques liés à cette chirurgie réfractive qui sont extrêmement rares ou assez bénins. Les risques de cécité sont extrêmement limités car il s’agit d’une chirurgie où les incisions ne sont pas transfixiantes autrement dit il n’y a pas d’ouverture avec l’intérieur de l’oeil. De plus, si l’on compare aux risques de la conduite automobile ou même aux risques liés au port de lentilles de contact avec mésusage, les statistiques sont plutôt avantageuses. Le risque le plus grave est l’infection (un abcès), mais heureusement c’est aussi le plus rare (de l’ordre d’un pour 5000 voir 10000). Si une infection apparait, les symptômes seront une douleur intense, l’œil rouge, une baisse de vision et éventuellement l’apparition d’une tache blanche sur la cornée. Il existe des traitements et la prise en charge rapide conditionne le pronostic. Si l’abcès est petit avec un microorganisme sans résistance et pas dans l’axe visuel alors une intervention rapide permettra d’éradiquer l’abcès et de n’avoir aucune incidence. Le problème est dans les cas où une cicatrice dans l’axe de vision persiste, alors la vision peut être moins bonne qu’avant l’intervention (rarissime).

La prévention de ce risque infectieux passe par la bonne information au préalable que toute infection (surtout sphère ORL) dans les jours qui précèdent l’intervention doit faire sursoir l’intervention. Bien entendu la chirurgie se fait dans un environnement stérile (bloc opératoire, lavage de mains du chirurgien et gants stériles, tenue adéquate etc…), une prémédication par gouttes antiseptiques qui se mettent avant l’intervention et une désinfection du pourtour des yeux et de leur pourtour juste avant l’intervention.

Les autres risques sont spécifiques au capot. Dans un premier temps pendant sa réalisation, il peut y avoir un lachage de succion, la ventouse relâche son aspiration (généralement chez les patients stressés qui serrent les paupières, ou bien à cause d’une malposition de la ventouse gênée par le nez etc…). Ce lâchage peut intervenir précocement et entrainer un chemosis (œdème de la conjonctive, le blanc de l’œil). Il faut alors masser et attendre quelques minutes que le blanc de l’œil soit au nouveau prêt pour être comprimé. Si l’œdème est vraiment important, on peut être amené à reporter l’intervention. Si le lâchage s’effectue pendant la réalisation du laser, il faut alors stopper l’intervention et la refaire un autre jour. Les autres complications spécifiques du capot sont post-opératoires avec : le SOS syndrome (pour Sand Of Sahara) qui est une réaction de cicatrisation inappropriée qui se traite par des anti-inflammatoires locaux (corticoïdes) et dans un cas extrême (rare) peut nécessiter une injection d’anti-inflammatoires en péri oculaire, et cette situation peut entrainer une cicatrice. Une autre complication spécifique est l’invasion épithéliale, celle-ci se manifeste par une infiltration de l’interface par des cellules épithéliales. Ceci entraine une baisse de la vision quand les cellules envahissent le centre. Le traitement consiste à soulever le capot et nettoyer l’interface, parfois mettre un point de suture est nécessaire pour boucher une communication entre l’épithélium et l’interface. L’autre complication du capot est principalement secondaire à un traumatisme et il y a déplacement du capot, ce qui peut nécessiter de replacer le capot, voire de le suturer, et c’est pour cela qu’il faut éviter de réaliser cette intervention chez des patients pratiquant des sports à risques type sports de combat.

Une autre complication, de plus en plus rare du fait que les lasers ont un Eyetracker et sont couplés aux topographes, est le décentrement du laser. Si un décentrement léger peut être toléré chez un myope, un décentrement important (d’autant plus chez un hypermétrope) peut vraiment entrainer une gêne visuelle et peut nécessiter un traitement secondaire topoguidé.

La complication redoutée à long-terme est l’ectasie, c’est-à-dire que la cornée n’aurait pas supportée le laser et finie par se déformer. C’est à ces fins que les examens préopératoires sont réalisés, afin d’éviter cette complication. Une fois la cornée déformée, la vision se dégrade et la manière d’améliorer la vision passe par l’utilisation de lentilles rigides. Le principe simple de ne pas se frotter les yeux de manière compulsive en post-opératoire est la meilleure des préventions.

Le reste des complications sont assez bénignes, mais plus fréquentes : la sècheresse oculaire assez fréquente qui nécessitera l’instillation des larmes artificielles pendant 1 mois puis quelques patients remettront des larmes artificielles pendant encore quelques semaines voire mois.

Les halos (phénomènes d’arc lumineux qui entourent les lumières, phénomène qui pourra se voir avec les phares de voitures la nuit par exemple et potentiellement gêner la conduite automobile nocturne) qui sont de plus en plus rares et souvent transitoire avec les lasers de dernière génération. Ce sont souvent les patients avec de grandes pupilles de base qui présentent ces halos.

Les sous correction ou surcorrection qui sont liés à des réactions de cicatrisation différentes d’un individu à l’autre, voire d’un œil à l’autre et qui peuvent parfois justifier d’une retouche laser. On attendra quand même que la cicatrisation soit vraiment définitive c’est-à-dire 3 mois pour une éventuelle retouche.

Cette technique existe depuis milieu des années 2000. Elle consiste à retirer une lamelle de la partie médiane de la cornée (le stroma) par une petite incision de 3 mm périphérique.

Comment se déroule l’intervention ?

L’intérêt n’est de faire qu’une petite incision sur 3 mm et donc d’éviter une section cornéenne sur 360° et ainsi de ne pas provoquer de douleurs. Cela permet aussi théoriquement de diminuer le risque de syndrome sec puis d’éviter les inconvénients d’un capot de LASIK. En revanche, le principal inconvénient est qu’il n’y a pas de technique simple de retouche en cas de sur ou sous-correction liées à un défaut de cicatrisation et cela entraine la conversion en une technique de LASIK ou PKR. Si on a pensé qu’en agissant plus en profondeur on laissait la partie antérieure qui permet la plus grande résistance de la cornée à la déformation indemne et affectait moins la rigidité de la cornée, en fait il n’en est rien et les contre-indications sont les même qu’en LASIK.

Le SMILE ne corrige actuellement que la myopie et les astigmatismes légers (jusqu’à 2 dioptries), il ne peut pas être utilisé ni pour l’hypermétropie, ni pour les astigmatismes au-delà de 2 dioptries, ni la presbytie.

La technique n’utilise que le laser Femtoseconde pour réaliser la découpe intrastromale du lenticule et l’incision par laquelle il sera évacué. Ainsi, une fois les yeux anesthésiés et désinfectés, un champ stérile (sorte de drap pour isoler la zone à opérer) troué au niveau de l’œil est appliqué sur votre visage puis l’écarteur à paupières est mis en place.

On vous demande de fixer un point et le lit monte jusqu’au contact de votre œil avec une ventouse (identique au LASIK). Puis vient l’étape de succion où par un effet d’aspiration vous sentez une pression qui maintient l’œil bien centré et le laser peut faire les incisions du lenticule correspondant à la correction à traiter et l’incision par laquelle le lenticule sera retiré. Le traitement ne dure que quelques secondes (une vingtaine). Puis l’anneau de succion est retiré, et le chirurgien se charge d’utiliser un instrument pour ouvrir l’incision et ouvrir les plans du lenticule (plan antérieur puis plan postérieur) et libérer les attaches du lenticule, puis on utilise une pince pour retirer celui-ci.

Voici une vidéo d’animation :

Les avantages :

Il n’y a pas de douleurs post-opératoires, comme le LASIK et contrairement à la PKR. La récupération visuelle peut parfois être plus différée que le LASIK (2 à 3 jours, alors qu’en LASIK on obtient une très bonne vision dès le lendemain). Il n’y a pas de capot et donc c’est une technique réalisable pour ceux qui pratiquent un sport de combat. Les inconvénients : la retouche est compliquée et s’il y a un lâchage de succion en cours de traitement il faudra alors convertir en technique LASIK.

Les risques :

Comme pour les autres techniques, le plus grave mais heureusement le plus rare est l’infection. Par ailleurs, si trop de zones ne sont pas traitées par le laser (dit Blackspots) pendant la procédure alors il faudra convertir en technique LASIK. Un risque est celui de ne pas faire une extraction complète du lenticule, dans ce cas il faut tout mettre en œuvre pour tout évacuer car sinon une baisse de la meilleure acuité visuelle est possible. Même si théoriquement la sécheresse oculaire est moins importante en SMILE (pas assez de preuves scientifiques), il demeure un pourcentage significatif de patients qui mettent des larmes artificielles en post-opératoire.

Il s’agit de placer un implant entre l’iris et le cristallin. Cette technique de chirurgie réfractive est plutôt réservée aux grandes amétropies (fort myope et hypermétrope associé ou non à un astigmatisme), et aux patients chez qui la chirurgie laser est contre-indiquée.

Néanmoins cette technique nécessite aussi une éligibilité anatomique. En effet, l’espace entre l’iris et le cristallin doit pouvoir être suffisant pour accueillir l’implant et l’espace entre l’implant et la face postérieure de la cornée doit être suffisant pour ne pas risquer d’abimer les cellules situées sur la face postérieure de la cornée.

La technique consiste, après avoir anesthésié l’œil par des gouttes anesthésiantes, et après la mise en place d’un écarteur sur les paupières pour maintenir l’œil ouvert, à inciser la cornée sur 3 mm environ en périphérie, puis à injecter une substance viscoélastique pour maintenir le volume de la chambre antérieure de l’œil, puis à placer la lentille entre l’iris et le cristallin. On retire ensuite la substance élastique et on introduit un produit liquide pour refermer l’iris. L’incision de la cornée est hydratée pour assurer une étanchéité et éviter de mettre un point de suture.

Les avantages :

Les avantages d’une telle chirurgie sont qu’elle est adaptée pour des cornées fines et mêmes des cornées irrégulières (selon certaines conditions). Elle est également possible pour de fortes amétropies et offre de moindres aberrations optiques. Elle offre aussi moins de troubles de la surface de l’œil avec une moindre sécheresse de l’œil. En revanche, les risques d’une telle chirurgie sont plus élevées qu’une chirurgie laser. En effet, le fait d’être une chirurgie à globe ouvert, court le risque d’une infection endoculaire et donc en cas d’infection, l’œil se défendant très mal vis-à-vis de celle-ci, les conséquences peuvent être au-delà d’une perte fonctionnelle de l’œil, une perte anatomique de l’œil. Mais ceci reste la complication la plus rare. Les autres risques sont dominés par le décollement de rétine, par traction sur le vitré, chez des patients déjà à risque puisque très myopes, le glaucome par blocage pupillaire chez des patients déjà à risque, l’œdème maculaire et une cataracte induite.

Une imagerie préalable par échographie et OCT de l’œil permet de récuser les patients à risque de la plupart de ces complications.

Cette technique consiste à réaliser une chirurgie identique à celle d’une chirurgie de la cataracte (cf chapitre et vidéos chirurgie de la cataracte) sauf que le cristallin retiré ne présentait pas de cataracte. Généralement, il s’agit de patients avec une contre-indication à l’implant phake (dans ce cas le risque de décollement de rétine est important), ou de patients avec une forte amétropie ou avec une contre-indication au laser mais en âge de développer une cataracte dans les années qui viennent (après 50 ans) et souvent désireux d’un implant multifocal pour compenser la presbytie.

Les avantages :

Les avantages de cette technique sont d’une part d’être une solution lorsqu’aucune des chirurgies précédentes ne sont possibles (pas besoin d’espace entre le cristallin et l’iris et pas de risque pour l’endothélium cornéen). D’autre part cette technique anticipe la cataracte et ainsi elle ne surviendra pas. En revanche cette technique expose aux mêmes risques que la cataracte avec un risque accrue de décollement de rétine, puisque le vitré n’est potentiellement pas encore décollé. Il s’agit d’une chirurgie endocullaire (on rentre dans l’œil), contrairement aux chirurgies laser moins risquées qui se font sur la cornée, première barrière naturelle de l’œil.

Initialement utilisés pour la correction de la myopie, ils ne sont plus qu’utilisés dans une indication particulière : les kératocônes et les ectasies dont la correction en lentilles rigides n’a pas été supportée et éligibles à cette opération.

La technique consiste à faire un tunnel en utilisant le laser femtoseconde (étape de succion avec le cône d’applanation identique à la réalisation du capot du LASIK sauf qu’ici c’est un tunnel qui est créé et non un capot) ou seront insérés le ou les anneaux. En effet, la localisation, le nombre (1 ou 2) et les dimensions des anneaux varient selon la forme et la puissance de l’astigmatisme irrégulier.

Les résultats ne sont pas très prédictifs car si une diminution significative de puissance du cylindre et des abérrations optiques ont été observés, l’acuité visuelle et certaines abérrations induites peuvent entrainer une insatisfaction. Cette technique présente l’avantage d’être toutefois réversible et en cas d’insatisfaction le retrait des anneaux est possible, mais cela implique une nouvelle intervention et de nouveaux risques.

Les risques de cette intervention sont : l’infection (le plus rare mais le plus grave), l’inflammation, l’invasion épithéliale, la perforation cornéenne (anecdotique depuis l’utilisation du femtoseconde et les mesures en OCT de la cornée au préalable) et enfin la perte de meilleure acuité visuelle.